织慢病防控网 筑健康管理路——第一师医院医共体推进慢性病管理侧记

谈到慢性病，恐怕大多数人对它的危害性没有太多概念，但慢性病却是影响现代人生命健康中最为活跃的因素之一，做好慢性病的防控非常重要。

第一师医院医共体在全面推进紧密型县域医共体建设基础上，建立健全涵盖“防、筛、管、治、康”的全链条慢性病管理体系，全方位、全角度保障辖区内居民身体健康，让慢性病患者不再有“慢”烦忧。

规范“管” 阻断慢病“发展线”

“大妈，最近血压正常吗，按时吃药了吗？”“大爷，最近血糖正常吗，天气冷了，注意保暖，体检后，再给你调整一下用药。”这是四团永宁镇十二连家庭医生热艳古丽·萨力入户为老年人和慢性病患者健康体检随访的一幕。

第一师医院医共体总院建立了“总院专家—分院家庭医生—连队卫生员”的三级疾病预防控制体系，组建以心血管病科、内分泌风湿免疫科等7个学科专家为支撑团队，6个分院组建家庭医生签约团队53个。总院专家团队紧密对接各分院，采取现场和线上相结合的方式，对各个家庭医生团队予以技术指导和帮扶，打造出一支高质量的慢性病医疗服务队伍，为辖区群众提供优质、高效、全生命周期的慢性病服务。

同时，第一师医院医共体总院依托中组部“组团式”医疗援疆优势资源和远程医疗服务团队，让慢性病患者足不出户，便能享受到省级医院的医疗资源。

第一师医院党委书记管永虎介绍：“截止目前家庭医生签约98388人，签约率达98.64%，重点人群签约率达99.2%，家庭医生签约服务平均满意度达90.03%。医共体总院从早期筛查、早期诊断、早期治疗、全程管理四方面着手，强化基层医院综合防治能力的提升。”

超前“防” 铸就慢病“防火墙”

“康医生，前天我在医院慢性病筛查点测量血压为高压145、低压95。这两天，连着又在你这测血压还是高，我这是不是得了高血压呀？”三团光明路社区居民陈博说。

“像你这种非同日3次血压测量收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱，可以确定就是高血压了，得赶紧用上降压药，先把血压控制好，避免出现并发症。”家庭医生康红丽说。

日前，陈博被确诊高血压。当即，康红丽与陈博签订《家庭医生签约服务协议书》，建立高血压专项档案，并录入慢性病管理系统。按照国家基本公共卫生服务相关要求，后续康红丽将为陈博提供用药指导、健康咨询和定期跟踪随访等服务。

精准找到慢性病患者，才能确定服务对象。三团分院抓住全民健康体检的时机，开展慢性病筛查，织密慢性病“防控网”。2024年，完成全民健康体检19470人，筛查出高血压2172人、糖尿病753人，精准掌握了全团慢性病患者及高危人群相关信息，实施“慢性病筛查-风险评估-制定干预方案-实施干预-随访-再评估”的闭环健康管理。

第一师医院公共卫生科开展的一项慢性病相关课题研究显示，辖区慢性病患病人群主要集中在55至64岁，患者对高血压、糖尿病早期症状不够重视，自我管理意识较弱。

第一师医院公共卫生科主任腾雪飞介绍，第一师医院医共体实施“名医+宣教、公卫+宣教、巡诊+宣教、媒体+宣教”四教同步的宣教模式，积极引导群众由“治病”向“防病”转变。目前，辖区人群慢性病知识知晓率达90%。

科技“管” 阻断慢病“发展线”

第一师医院医共体总院和五团分院、三团分院实时抓取住院、体检、门诊“三高”和“六病”患者信息，邀约患者至MMC管理中心完成指标采集。

黄女士今年60岁，2020年通过体检查出糖尿病，这几年来一直积极配合治疗。今年，加入第一师医院国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）后，黄女士的血糖一直控制得很平稳。“我觉得MMC管理中心最好的地方，就是规范管理。”黄女士说道。

黄女士介绍，只需挂一次号，10分钟左右的时间，就能在管理中心完成所有糖尿病相关的并发症检查，避免了传统诊疗模式，需要多次往返于各个检查区和诊室的繁琐检测流程，大大节省了时间和体力。最重要的是，每隔3个月就会收到短信或电话，提醒她去医院复查，甚至可以提前预约门诊。“除了定期通知患者复查，在院外，患者也可以通过手机等移动终端，上传血压、血糖等检测数据，方便医生及时了解患者的相关指标，为患者调整处方意见。”内分泌风湿免疫科副主任李佐红补充道。

李佐红介绍，MMC管理中心运行以来，运用先进的诊疗设备与互联网技术，对患者病情、病史、日常行为、用药等情况进行评估，针对患者存在的代谢、并发症问题进行早诊断、早防治和规范化综合管理。

慢性病管理，基层先行。第一师医院医共体总院依托兵团慢性病防治融合示范区信息化试点工作，以一团二十四连和五团一连为试点单位，打通医疗和公共卫生信息系统，促进公共卫生和医疗服务领域信息共享和业务协同。

下一步，第一师医院将大力推广公共卫生和医疗工作紧密结合的模式，推进医共体内公共卫生和临床医疗队伍、资源、服务、信息融合，形成总院统筹负责、分院具体实施、公共卫生主动融入的工作格局，以疾病地图促进精准预防，促进“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变。

文/杨阳 江珊 胡珺 图/黄叶叶 胡珺 张青晓